我科刘医生的科普文章
肝、肾囊肿是临床上常见的良性病变,绝大部分患者并无任何症状,通常是在做B超或CT检查时发现。有些人在体检时发现有肝、肾囊肿后可能会比较紧张,尤其是觉得肝脏上“长”了东西总是不好的事,担心哪天会恶变,千方百计要去治疗。其实,这种担心完全没有必要。肝、肾囊肿绝大多数是先天性的,也就是说是与生俱来的,通常没有症状,虽然会慢慢长大,但非常缓慢,并且基本上不会恶变,所以通常不需要处理。只有囊肿大到相当程度(一般要大于5cm),引起相关器官的压迫症状或有隐痛时,才予以处理。过去需要手术处理,如开窗去顶、内引流等,但目前通过微创介入治疗的方法即可达到治疗目的,简单、安全有效,而费用非常低廉。具体说,就是在B超或CT引导下,用专用套管针穿刺囊肿,将囊液吸出,然后用一定量的无水酒精注入囊腔,将囊壁上的分泌囊液的上皮细胞“烧死”,这样囊肿就会变小并且不再长大,万一不彻底,可以重复治疗,一般单个囊肿治疗1~2次即可!多发病灶,可以分次治疗。
原发性肝细胞癌(HCC)是我国最常见的恶性肿瘤之一,每年约有十万人死于此病。HCC的早期症状隐匿,患者就诊时往往已至中晚期,只有10%~20%的病人能手术切除,而且术后残留及复发的比例很高,因此多数患者只能接受非手术治疗,其中经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)应用最广,疗效也已得到公认。虽然小肝癌(<3cm)的治疗效果较好(各种治疗方法都好),但多灶性、巨块型及合并静脉癌栓、邻近器官侵犯者TACE疗效欠佳,这是因为肿瘤较多、较大,参与肿瘤的供血动脉来源丰富,不易做到彻底栓塞,而TACE治疗后,因为局部血管被堵塞造成缺氧,残存、未坏死的肿瘤组织会产生一系列促进血管生长的因子(VEGF最常见),这样就会产生新的血管,形成侧支循环以使肿瘤继续生长,如果有药物能够将这一过程阻滞,则TACE的疗效就会更好,索拉菲尼(多吉美)就是这种药物。 其实索拉菲尼最初只是作为治疗晚期肾细胞癌的一线用药,因为肾癌血供丰富,对放化疗不敏感,如果不能手术切除的话,基本上就没有什么特别有效的办法了。索拉菲尼是多种激酶的抑制剂,具有阻断肿瘤细胞增殖和抑制新生血管形成的作用,已被证实对肾细胞癌有明显的疗效。基于HCC的发生、发展是多病因、多危险因素和多种信号传导通路参与的综合结果,且血液供应特别丰富,因此医务人员考虑索拉非尼应该对HCC也有效,国际上报道了2个组随机对照研究,采用单纯多吉美治疗肝癌,结果比安慰剂组的中位生存时间延长了50%左右。据此,美国临床肿瘤学会(ASCO)推荐索拉菲尼作为晚期HCC的一线治疗药物,而我国也将其批准为晚期HCC的治疗药物。从作用机制来说,TACE联合索拉菲尼应该效果会更好,我们做了12例患者(包括3例肝移植术后复发的患者)客观有效率为33.1%,其中1例肝移植术后复发再手术又复发且伴肺、骨转移,行肝及骨转移灶介入治疗后服用索拉非尼已8个月,目前单纯用索拉非尼维持治疗即能正常生活。索拉菲尼除了价钱较贵外,最令人诟病的是副作用较多,国人发生率达80%以上,尤以腹泻、皮肤损伤、乏力为多见,但绝大多数能够耐受,在服药最初的2个月过后,副作用会明显减轻,并且以后皮肤会变白晰、色素沉着减退。另外,与欧美患者相比,可能体质差异,我国的患者可能可以适当减少每日的剂量以减少副反应,但目前的经验还不太多。总之,TACE联合服用索拉菲尼可将二者的作用叠加,起到1+1>2的效果,尤其适宜于较大、血供特别丰富容易形成侧支循环以及伴有肺、骨转移的HCC患者。
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,来源于子宫平滑肌,通常认为与雌激素、生长激素、黄体酮有关。根据生长部位分为浆膜下肌瘤(15%)、黏膜下肌瘤(21%)及肌壁间肿瘤(62%)。育龄期妇女的发病率在20%-25%。无症状或症状轻微的年轻病人或者接近绝经期的病人,一般无需处理或仅用药物(激素)治疗,但激素治疗可引起内分泌紊乱,停药后肌瘤生长迅速。肌瘤剔除术(腔镜下或剖腹)虽然能保留子宫,但对于较大或数目较多的肌瘤,往往力不从心,且复发率高达20%以上。次全子宫切除可保持阴道解剖及功能上的完整,最大的缺点就是有可能发生宫颈残端癌的可能,并且对于女性心理、生理还是有一定的影响。全子宫切除对病人的心理、生理影响更大。子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤是近十来年发展起来的新方法(美国前国务卿赖斯就接受过该手术),其原理是将双侧子宫动脉栓塞,使子宫肌瘤缺血坏死,从而使子宫肌瘤缩小或纤维化以达到治疗的目的,同时又可保存子宫。该方法适用于育龄期有症状的妇女,包括:(1)月经量过多,尤其是伴有贫血者;(2)子宫肌瘤引起的慢性盆腔、腿部、背部的疼痛,或者有其它不适;(3)子宫肌瘤压迫输尿管和膀胱引起泌尿系统症状(4)病人欲保留子宫和生育功能;(5)子宫肌瘤摘除术后复发。一般来说,肌瘤太小(10cm)、带蒂浆膜下子宫肌瘤及即将停经的患者不考虑该方法治疗。基本的治疗方法是从一侧股动脉处用一根约1mm粗的导管依次插至双侧子宫动脉内,然后用聚乙烯醇(PVA)颗粒(直径300-500微米较为适宜)栓塞即可,一般1小时即可完成手术。还有其它栓塞剂,但不是非常理想。治疗时间以月经结束后1周内为宜。多数病人在子宫动脉栓塞后出现栓塞后综合症,包括盆腔疼痛、恶心、呕吐、发热,白细胞计数增高,尤以盆腔疼痛为突出,给予消炎、止痛对症处理即可(消炎痛栓纳肛止痛较好),症状多在3-5日内减轻或者消失。极少数病人可能出现月经量明显减少甚至过早闭经,可以不予处理或服用中药。据Ravina报道,200例子宫肌瘤患者采用子宫动脉栓塞术治疗,随访6年,临床成功率为83%,子宫肌瘤体积在3个月之内缩小达50%,1年缩小78%,整个子宫体积在三个月内缩小35%,在6个月内缩小50%,大多数病人在子宫动脉栓塞术后恢复正常月经,并有超过12例病人怀孕。基于同样的原理,子宫肌腺症也可采用子宫动脉栓塞术进行治疗。
备受甲亢困扰的李女士最近康复出院了!按说甲亢是常见病,李女士怎么会倍受煎熬呢?原来李女士的甲亢与众不同,她患甲状腺机能亢进症已有8年多时间,期间一直服用抗甲状腺药物(ATD)治疗,但是一直没有得到有效控制,给工作和生活都带来了很大的麻烦。因为甲状腺肿大非常明显,行手术治疗可能会诱发甲亢危象,另外出现致命性大出血的可能性也很大,所以她及家人都难以决定是否手术治疗。同时,她的突眼症状非常严重,双侧眼睑不能闭合,所以放射性同位素131I治疗也无法进行,因为此时若行131I治疗,除了可能诱发甲亢危象外,还有可能加重突眼。在万般无奈下,李女士听说了甲状腺动脉栓塞治疗甲亢的方法,最终采用了该方法,结果非常满意,治疗当天甲状腺就明显缩小,出院时突眼度缩减了3mm。甲状腺动脉栓塞术治疗甲亢最早由俄罗斯的盖尔金医生提出,我国从上世纪九十年代后期开展这一工作,其基本原理就是将甲状腺的供血动脉用很细小的颗粒永久性栓塞,使得甲状腺组织缺血发生变性、坏死及纤维化,从而使甲状腺萎缩,甲状腺功能下降直至回复到正常。手术很小,只需在大腿根部切一约3mm的小口,在电视透视下将专用的导管送到甲状腺动脉内,再将栓塞剂注入动脉即可。因为创伤小,术后反应也较轻微,一般有低热、颈部疼痛,术后4~5天就可出院了。甲状腺动脉栓塞术治疗甲亢的适应症较广,对于药物治疗无效的顽固性甲亢、药物过敏及尚未生育的青年妇女来说都是很好的选择,甲状腺巨大尤其是合并突眼的患者效果更佳,因为有约2/3的患者在栓塞治疗后突眼症状会缓解。对于少数栓塞治疗后未能完全停药的患者,再作其它治疗并无特别的影响。若甲亢症状较重而甲状腺肿大不明显者,一般不宜做栓塞治疗。
在门诊经常会碰到病人焦急地询问:“医生,我肝脏上长了血管瘤,要紧吗,需要开刀吗?”其实平常大家说的肝脏血管瘤主要指海绵状血管瘤,其本质并不是真正的肿瘤,而是一种错构性质的“瘤”,属于一种发育异常,在成年后一般就不再生长了,通常并不需要治疗。在一些特殊的情况下,需要考虑治疗:(1)血管瘤较大(一般要>5cm),造成周围组织的压迫或引起肝区疼痛(靠肝脏边缘时可以有症状);(2)血管瘤不断地缓慢生长;(3)血管瘤突然增大,怀疑有恶变(罕见)。 治疗方法有2种,即手术切除与介入治疗。除了怀疑有恶变的血管瘤一定要手术治疗外,绝大部分的肝血管瘤可以通过介入手段治疗,具体方法是经股动脉穿刺,将一根细导管插到肝脏相应的病变部位,将药物注入血管瘤的血窦内即可,以后血管瘤就会慢慢萎缩并纤维化。少数患者因血管瘤的血供较少,还需要在B超或CT引导下再局部穿刺,直接在瘤内注射药物1~2次。效果明确,副作用较少。极少数病人可能会发生胆囊炎或一过性肝损伤,但只要认真操作一般可以避免。
上海长海医院介入科杨继金回复:介入术后出院时若未查肝功或肝功尚未恢复正常,一般出院后1周左右复查肝功以便决定是否还要保肝治疗(尤其是静脉用药),1月时复查CT主要目的是看看碘油沉积的情况及有无小的病灶,一般来说碘油沉积比较密实的话效果就好,坏死比较多,术后2~3月时复查,一般查MRI(要增强扫描),看肿瘤有无活性或者活性有多少,以决定后续的治疗,通常这时还检查肝功能、AFP等,若原来带肝炎病毒的,有时也查病毒数量(DNA定量),若病灶无活性,以后每2~3月复查MRI,当然中间可以用B超检查!
患者:胆囊癌晚期已扩散至肝、胰腺,近半月消瘦,无其他症状。急询最佳治疗方案!上海长海医院放射科杨继金:可能太迟了,若一般情况还好的话,可以考虑全身化疗(用吉西他宾与草酸铂),经济条件好的话可以用口服化疗(S1,替吉奥)。
经常有患者家属问,肝癌介入治疗后需要吃中药对于这个问题,不同的医生会有不同的答案! 可能大部分西医并不太主张用中药,认为其缺乏科学性,即没有循证医学的证据,而中医则倾向于用中药,而病人及家属大多希望“中西医结合”。其实这也是需要辨证看待的一个问题。一般来说,肝癌患者大多有肝炎肝硬化的基础,肝功能较差,做了介入以后,肝功会进一步下降,所以用一些护肝、提高免疫力即“扶正”的中药还是很有帮助的。应用抗肿瘤的中药,可能并没有太多的好处,因为刚刚做了介入,药物及栓塞剂存于肿瘤内会发挥比较长时间的作用(我们观察过介入术后2个月手术切除的肿瘤标本,里面还有出血坏死及炎症反应表现),而中药的抗肿瘤作用并不会比西药强,相反因为其毒副作用,可能会造成肝功的进一步损伤(有人认为中药无毒无害,这是极大的误区!我们最近病房里来了一位病人,做两次介入后,肝癌完全坏死,已有3年多了,最近去吃中药造成药物性肝炎,结果胆红素升到140多,转氨酶500多,治了2个星期,化了20000多元,现在胆红素降到了40多。) 吃中药一定要去正规的医院,千万不能轻信所谓的“秘方”!因为所谓的秘方往往是超剂量的用药,号称挺过来就好了、有效了,还有一种可能在药里加了激素(以前可能是强的松),服用后感觉精神好、胃口也好,人变胖,皮肤变细腻(“库兴氏”症),但是就是肿瘤长大了,停药后精神也不好了。我们曾经碰到3个这样的病人,所以一定要有主见,不要被忽悠!
上海长海医院放射科杨继金:有人提到肝内病灶B超检查是“实性的瘤体没有血流表现,不可能是血管瘤”,这是不正确的。其实海绵状血管瘤并不是血管扩张而成,本身就是实质性的,B超说的没血流,可能是用彩色多普勒超声检查的,因为多普勒查的血流指的是血管腔内或实质内血供特别丰富的病变(如甲亢,原发性肝细胞肝癌等)内的血流,而肝海绵状血管瘤完全可以探测不到血流(纤维组织多时更加可以表现为这样)。CT增强扫描对于大部分肝海绵状血管瘤可以明确诊断,因为典型的表现是动脉期团片状强化,静脉期持续强化,延迟扫描时对比剂不退出,密度与其它部位肝组织一致。所以病灶如果在CT上显示的是这种表现,那么诊断就可以明确而不用顾及B超上的不典型,但前提是CT表现是否典型(有时不太典型,不同的医生也可能有不同的判断)。另外,肝海绵状血管瘤在B超上以高回声为主,但也可以有低回声的。若还不放心,强烈建议做MRI检查,因为MRI诊断肝海绵状血管瘤准确性、特异性更高。